التأمين على المرض

تتضمن أداءات التأمين على المرض :
الأداءات العينية :
تسمح لك الأداءات العينية ولذوي حقوقك بالاستفادة من تكفل بمصاريف العلاج الصحي، وتغطي النفقات التالية : الطبية،الجراحية،الاستشفائية، الأعمال الطبية، الصيدلانية، الأجهزة، الأعضاء الاصطناعية، إعادة التأهيل الوظيفي والتأهيل المهني، العلاج والجراحة التجبيرية للأسنان، جراحة عظام الوجه والفكين النظارات الطبية، العلاج بالمياه المعدنية وفي مجال النقل الصحي أو كل وسيلة نقل تقتضيها الحالة الصحية للمريض، أداءات مرتبطة بالتنظيم الأسري .
الأداءات النقدية :
تسمح لكم الأداءات النقدية الاستفادة من دفع تعويضة يومية موجهة لتعويض الدخل المفقود، عندما تضطرون إلى التوقف المؤقت عن العمل بسبب المرض.
للاستفادة من هذه الأداءات يجب أن :
-تكون لديكم صفة المؤمن له(ا) اجتماعيا
-تبرير فترة معينة من العمل
-نسب التكفل بالمصاريف الطبية :
كقاعدة عامة بنسبة 80%، و 100 % في الحالات المنصوص عليها وفق التنظيم (بعض الأمراض المزمنة، المستفيدون من معاش التقاعد أين يكون المبلغ أقل من الأجر الوطني الأدنى المضمون).
لتعويض المصاريف الصيدلانية، يجب تقديم ما يلي :
-وصفة طبية ملصق عليها قسيمات الدواء.
-بطاقة الشفاء.
-يتم تعويض هذه المصاريف عن طريق التحويل إلى الحساب البريدي الجاري أو البنكي للمؤمن له اجتماعيا.
لتسليم الأدوية في إطار نظام الدفع من قبل الغير:يجب تقديم ما يلي :
-بطاقة الشفاء محينة .
-وصفة علاجية
يتم إعفاؤكم من الرقابة الطبية القبلية في الحالات التالية :
-إذا كنتم مصابون بأمراض مزمنة، إذا تجاوز سنكم الـ 75 سنة،
غير أنه وفي حال تضمنت وصفتكم أدوية خاضعة لشروط خاصة للتعويض ( ليست ضمن العلاج الخاص المعتاد ) فتخضع إلى الرقابة الطبية القبلية
–التزاماتكم في حال التوقف عن العمل :
-يجب التصريح بالتوقف عن العمل إلى الصندوق في أجل يومين(02) للعمل ولا يتم احتساب اليوم المحدد للتوقف عن العمل(إيداع أو إرسال الشهادة الطبية للتوقف عن العمل عن طريق البريد)
-لا تقم بأي نشاط مهني غير مرخص
-لا تغادر مكان إقامتك إلا إذا وصف لك الطبيب ذلك لأغراض علاجية (يِؤذن بالخروج من الساعة 10 صباحا إلى غاية الرابعة بعد الزوال)
-لا يجب التنقل دون إذن مسبق من الصندوق (لأغراض علاجية، لقضاء فترة نقاهة، أو لأسباب شخصية مبررة)
-الخضوع إلى الرقابة الطبية أو الإدارية التي يقوم بها الصندوق (الزيارات المنزلية)..
تساوي التعويضة اليومية ما يلي:
-بنسبة 50% من الأجر الخاضع للاشتراكات، تقتطع منها اشتراكات الضمان الاجتماعي والضريبة على الدخل الإجمالي، بالنسبة للـ 15 يوما الأولى من التوقف عن العمل.
ويتم رفع هذه النسبة إلى 100% في الحالات التالية: ابتداء من اليوم السادس عشر (16) من التوقف عن العمل، في حال الاستشفاء، في حال المرض طويل الأمد.

كيفية الحصول على بطاقة الشفاء؟

هي بطاقة للضمان الاجتماعي تسمح بالتعرف على المؤمن له اجتماعيا وكذا ذوي حقوقه، حتى تتسنى لهم الاستفادة من أداءات الضمان الاجتماعي، وتتضمن البطاقة معلومات خاصة حول المؤمن له اجتماعيا (الحالة الصحية، المتابعة الطبية، تعويض الأدوية ومجمل الفحوصات الطبية)، وما على المؤمن له اجتماعيا أو أحد ذوي حقوقه إلا إظهار بطاقة الشفاء على مستوى: الصيدليات المتعاقدة، الأطباء المعالجين، صانعي زجاج النظارات الطبية وأيضا خلال كل إجراء بمركز الدفع.
–المستفيدون من بطاقة الشفاء:
-المؤمن لهم اجتماعيا أو ذوي حقوقهم المصابين بأمراض مزمنة المتكفل بهم بنسبة 100%، وكذا هؤلاء المصابين بمرض الربو أو ارتفاع الضغط الدموي أو مرض الكرون المتكفل بهم بنسبة 80%.
-المؤمن لهم اجتماعيا الحائزين على منح العجز المباشرة أو بالأيلولة، معاشات التقاعد المباشر أو بالأيلولة، ريوع حوادث العمل والأمراض المهنية بنسبة تفوق أو تساوي 50%، وذوي حقوقهم.
-المؤمن لهم اجتماعيا الأجراء أو المنتمين لأحد الفئات الخاصة (المنحة الجزافية للتضامن، المنح ذات النفع العام، المعوقين، الطلبة…) وذوي حقوقهم.
كيفية الحصول على بطاقة الشفاء:
للحصول على بطاقة الشفاء يجب تكوين الملف التالي:
-صورة شمسية على خلفية فاتحة
-نسخة من بطاقة التعريف الوطنية
-نسخة من بطاقة فصيلة الدم (وهي اختيارية)
-يتم إيداع الملف من قبل المؤمن له اجتماعيا أو من قبل المراسل الاجتماعي (في حال تعلق الأمر بنظام الجماعات)، وذلك على مستوى مركز دفع الانتساب.